<별지 제2호 서식>

동물실험계획 승인신청서

본 신청서는 서울여자대학교 동물실험윤리위원회(이하, 위원회)에서 검토합니다. 관련 사항을 빠짐없이 기재하여 주시기 바랍니다. 본 신청서의 승인 작업기간은 접수 후 원칙적으로 15일이 소요되며, 승인여부 결과는 추후 개별 통지됩니다. 한글로 본 양식을 작성하여 동물실험계획승인신청서 원본 1부를 서면으로 위원회에 제출해 주시고, 전자파일 (이메일)도 별도로 보내주시기 바랍니다. 단, 동물실험계획승인신청서의 내용이 미비한 경우 위원회는 연구계획서 제출을 요청할 수도 있습니다.

1. 일 반 사 항
1.1. 과제책임자
성명			소속					직위			동물실험 교육 이수번호
연락처(내선)					핸드폰					e-mail
1.2. 동물실험수행자
성명		직위		핸드폰			e-mail			동물실험 교육 이수번호			역 할

2. 기 승인 유무 및 승인 요청 사항 (해당사항에 V표)

□ 처음 신청

□ 기승인 (승인번호:                                                             )

(재신청사유:                                                           )

3. 연구비 관련

연구비 지출원(해당사항에 V표)

□ 국책과제  □ 산업체 연구비  □ 기관 자체연구비 □ 실습용 □ 기타 연구비

연구과제명 또는 실습과목명:

연구(실습) 목적:

※ 일반적인 기술 (비전문가도 이해할 수 있게 간략하게 기술)

4. 동물 실험형태 (해당사항 모두 V표)

□ 재료채취, □ 외과적 처치, □ 유전․육종, □ 방사선 조사, □ 감염, □ 발암, □ 행동관찰

□기타(                                                                            )

5. 특별한 주거(Housing) 및 사육조건 필요 유무

(예, Restraining Devices, Radioactive Materials / Other Biohazards, Infectious Disease)

6. 저침습성 처치, 조직배양, 컴퓨터 모의시험 등에 의한 해당 동물실험 대체 가능성 여부

7. 실험기간
20 년 월 일 ~ 20 년 월 일
해당 실험기간을 초과하여 실험이 진행될 가능성	□ 있다	□ 없다

8. 사용 동물종 (해당사항에 Check) ※여러 종의 동물을 이용할 경우 해당 동물 종에 따라 별도 작성
□Mouse □Rat □Guinea Pig □Rabbit □Hamster □Dog □Cat □Pig □Gerbil
□ 기타 ( )
8.1. 세부내용
계통명			동물구입처(Maker)
품 질 구 분
□ SPF (Specific Pathogen Free), □ CL (Clean), □ CV (Conventional), □ Germ Free, □무 확인
동 물 규 격
체중: g / ㎏		주령 weeks		pregnant days		마리수 ♂, ♀

8.2. 해당 동물 종을 선택한 합리적 이유

8.3 사용 동물수에 대한 합리적 근거사유(가능하면, 동물의 수를 산출한 통계학적 근거 제시)

9. 실험동물실 이외의 장소로 동물의 반출 혹은 외부 연구시설에서 동물을 반입할 경우, 그 필요 사유

10. 실험방법 (프로토콜) 개요

※ 외과적 처치를 포함하지 않는 실험인 경우

※ 외과적 처치를 포함하는 실험인 경우, 수술방법

수술 후 관리방법 (해당될 경우 해당 사항에 모두 V표)

□ 항생제 투여, □ 진통제 투여, □ 수액처치, □기타(                              )

※ 복수의 대규모 수술 실험(Multile Major Operative Procedures)을 시행하는 경우,

그 필요 사유

- 단, 원칙적으로 불허함

11. 동물이 경험하는 통증 및 스트레스의 정도 (해당사항에 V표)

□ Grade A; 생물개체를 사용하지 않는 실험, 원생동물, 무척추동물을 사용하는 실험

□ Grade B; 척추동물을 사용하지만 거의 고통을 주지 않는 실험

□ Grade C; 척추동물에게 약간의 스트레스 혹은 단기간의 작은 통증을 주는 실험

□ Grade D; 척추동물에게 회피 할 수 없는 스트레스 혹은 통증을 주는 실험(진정제, 진통제, 마취제 등을 사용)

□ Grade E; 척추동물에게 회피 할 수 없는 스트레스 혹은 통증을 주는 실험(진정제, 진통제, 마취제 등을 사용하지 않음.          사용될 경우 실험 결과에 부정적인 영향을 주는 실험)

※ Grade E의 선택은 원칙적으로 불허하나, 연구목적상 분명한 사유가 존재하는 경우 위원회 승인 후 수행

12. 동물이 경험하는 통증 및 스트레스 경감조치 관련

12.1. 진정제, 진통제, 마취제 등의 사용방법 (11 항목의 Grade D를 선택한 경우 기술함)

※ 마취제 (Anesthetics)와 근이완제 (Paralytic Agent)를 병용하는 경우, 병용사유

12.2.  Grade E를 선택한 분명한 연구 사유 기재 (11 항목의 Grade E를 선택한 경우 기술함)

13. 동물에 극도의 통증 또는 스트레스를 가하는 결과가 예상될 경우, 인도적인 실험종료 (Humane endpoints) 또는 안락사를 취하기 위한 기준

14. 안락사 및 사체처리방법 [마취제 사용(종류, 용량 등 기술), 경추 탈구 등 / 보관장소 및 사체처리업체명 기술]

15. 실험자를 위한 작업환경의 안전성 확보 여부

16. 해당실험이 불필요한 중복실험이 아님을 설명(가능하면, 대체방법 탐색 경위 등을 기술)

본 연구수행을 위하여

1. 실험동물의 윤리적 사용과 3R원칙에 따라 동물실험의 수행에 대하여 충분히 검토하였습니다.

2. 동물보호법, 서울여자대학교 동물실험윤리위원회에서 검토 후 승인한 동물실험 방법을 준수하겠습니다.

3. 과제 승인 기간은 최대 1년임을 확인하였으며, 1년이 초과할 경우 재승인 하겠습니다. 또한 승인된 계획을 변경할 경우 동물실험계획변경신청서를 통해 동물실험윤리위원회에 알리고 승인을 받겠습니다.

4. 과제책임자로서 등록된 실험수행자들이 실험동물의 윤리적 사용과 승인된 동물실험 방법을 준수하도록 책임․지도하겠습니다.

5. 위 사항의 이행과 함께 위원회 및 동물실험시설 운영자의 결정에 적극 협조하고 따를 것을 서약하며 본 동물실험계획승인신청서를 제출합니다.

2016년       월        일

과제책임자              (인)